阻碍分级诊疗秩序建立的主要问题

当前阻碍分级诊疗秩序建立的主要问题是医疗服务供需失衡。 主要原因分析如下。

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基层医疗服务供给不足、向上拓展：

①基层医疗机构服务能力与群众需求差距较大。 等级审查和职称评定制度引发了卫生人力、物力、技术向高水平医疗机构的单向流动。 基层医务人员积极性难以调动，优秀基层医务人员流失严重。 ②社区医疗机构基本药物供应不足，医疗设备闲置率较高，限制了基层技术发展。 ③我国基层医疗机构首诊制度限制性不是很大。 目前，大部分地区家庭医生或乡村医生签约服务实施率较高。 但由于工作量增大、内容模糊等原因，承包服务难以落实。 ④近年来，三级医院发展良好，个别医疗机构盲目扩张，导致患者转移困难。 患者和医保资金流向高水平医疗机构。

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医疗服务的需求量和要求不断增长：

随着人民生活水平的提高，参与的患者渴望获得高质量的医疗服务，但基层医疗机构的基本条件和设施相对简陋。 新农合建立以来，患者就医秩序从整体制度层面尚未规范，患者自由选择医生的习惯难以改变。 高水平医疗机构服务能力强、专科优势明显、声誉高。 它们也是新农合定点机构，吸引了参合患者。

实施分级诊疗的理论依据

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疾病反映了对医疗服务的需求：

从疾病的发生发展过程来看，当病情较轻或患有慢性病时，诊治难度相对较小，患者的医疗服务需求处于较低水平。 随着疾病的进展，诊断和治疗该疾病变得更加困难。 当患者患有发病率低、发病急、病情重的罕见病或罕见病时，患者对医疗服务的需求就处于较高水平。

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功能定位引导医疗服务的提供：

国务院办公厅《关于推进分级诊疗体系建设的指导意见》明确了包括城市二、三级医院、县级医院、基层医疗卫生机构。 各级医疗机构要在能力建设、资源配置等方面适应职能定位，提供差异化​​医疗服务。 在农村实行新型农村合作医疗按病种分级诊疗制度，指导住院患者分级诊疗。 医疗机构可​​分为乡镇级、县级及县级以上三类。 如表1所示，乡镇医疗机构应当采用适当的技术、设备和基本药物，提供符合其功能定位的基本医疗卫生服务。 县级医疗机构要完善一级诊疗科室，逐步完善二级诊疗科室，加强现有较强临床专科能力建设，适当应用高水平医疗技术，开展大部分常规诊疗。手术[8]。 县级以上医疗机构科室划分细，临床水平高，设备、药品齐全。 除了提供医疗服务外，他们通常还兼顾教学和科研任务。

基于病种的分级诊疗体系的工作机制

考虑到目前阻碍分级诊疗秩序建立的诸多因素，在构建基于疾病类型的分级诊疗模式过程中，通过疾病联动医疗服务的需求和供给，通过激励和激励来实现医疗服务的需求和供给。对医疗服务供需双方建立约束，实现分级诊疗。 秩序的建立。

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确定分级诊疗类型：

目前，新型农村合作医疗按病种分级诊疗制度应参照县乡两级医疗机构的功能定位。 通过对当地疾病谱的调查，分析各级医疗机构的主要疾病构成和实际服务能力，确定县级、乡镇级医疗机构合理的诊疗范围。 分级诊疗疾病的疾病特征如表2所示。通过确定分级诊疗疾病类型，引导患者在患有不同疾病、处于不同阶段时到相应级别的医疗机构就诊。疾病的发展。 鼓励患者小病到基层就医，大病转诊，常见病和多种疾病转诊治疗。 把病留在基层，是为了改变患者长期的就医习惯，改变医疗机构传统的服务模式。

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建立激励和约束：

调整按病种分级诊疗制度补偿政策，采取提高本级医疗机构分级诊疗疾病住院补偿比例、降低外县住院患者补偿比例等措施对未履行转诊手续的患者分级机理，应当采取引导患者就医行为的措施。 。 结合支付方式改革，新型农村合作医疗与医疗机构结算时，按照分级诊疗疾病类型实行固定支付，提高新型农村合作医疗分级诊疗疾病支付标准。县乡两级医疗机构鼓励医疗机构收治分级诊疗疾病，控制医疗救治。 成本，用经济杠杆撬动参与的患者和医疗机构。

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构建作用机制模型：

通过研究新型农村合作医疗按病分级诊疗制度工作机制，构建了新农合按病分级诊疗制度工作机制模型（图1）。 该模型以三个同心圆为基础构建，从内到外共三层，反映了不同级别的医疗机构以及相应的分级诊疗疾病。 左侧显示分级诊疗疾病的疾病特征，右侧显示医疗机构的功能定位和能力建设分级机理，分别反映医疗服务的需求和供给。 基于疾病类型的分级诊疗制度希望通过分级诊疗疾病的确定，使分级诊疗疾病的患者到相应级别的医疗机构就诊，调整补偿方案，作为医疗服务的动力需求者，支付方式将改革为医疗。 服务提供者的驱动力最终将实现医疗服务需求与供给的平衡，实现分级诊疗。

图1 基于疾病类型的分级诊疗体系机制模型

讨论

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以机构功能定位和分级诊疗疾病为指导，提高基层医疗机构服务能力。

目前阻碍分级诊疗秩序建立的主要问题是人员短缺和技术发展有限。 按病种分级诊疗体系，为短期内弥补基层医疗机构服务能力提供了指导。 我们可以参考目前确定的分级诊疗疾病，满足分级诊疗的需要。 可通过定点救助或远程医疗等方式重点加强基层医务人员的诊疗能力，提高诊疗技术，采购所需的诊疗设备，补充医药设备。

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通过绩效考核等形式提高基层医疗机构治病积极性

新型农村合作医疗按病种分级诊疗制度的目的是将某些分级诊疗疾病的住院患者保留在县内。 因此，必须对县乡两级医疗机构实施考核、奖励和处罚。 对住院覆盖率较高、分级诊疗住院费用控制较好、患者满意度较高的医疗机构给予奖励。 医疗机构还可以根据相应指标对医务人员进行绩效考核，协助分级诊疗的顺利实施。

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探索与DRGs支付方式改革相结合，实现各方共赢

现行按病种分级诊疗制度，制定了县、乡两级疾病分级诊疗，并规定了付费标准，对医疗机构实行定额付费或限额付费。 DRGs付费将疾病诊断分为几组，给出每组的付费标准，并与医疗机构完成结算。 基于疾病的分级诊疗与DRGs付费本身有相似之处。 目前，分级诊疗疾病住院覆盖率较低。 如果能够实现从病种到病群的转变，分级诊疗疾病住院覆盖率将大大提高。 在设计患者群体付费标准时，调整同一疾病不同级别的付费标准，可以调动相应级别医疗机构收治分级诊疗疾病的积极性，实现各方共赢。 。